【서식 6호】

모다드림 청년통장 해지 신청서

(만기해지, 특별중도해지, 일반중도해지)

Ⅰ. 참가자 정보
성 명		주민등록번호
연락처		주 소
Ⅱ. 적립현황
적립기간	년 월 ~ 년 월(총 회 저축)		본인 적립금	총 원
Ⅲ. 약정해지 사유
만기해지	□ 만기일자 도래
일반중도해지	□ 타 시도 전출 □ 타시도 이직 □ 유사사업 참가 □ 근로유지·증빙불가 □ 경제적 문제 □ 장기해외출국 □ 경제적 문제 □ 미납횟수 초과 □ 압류 등 권리하자 발생 □ 본인 자발적 해지 □ 교육 미이수 등 기타
특별중도해지	□ 병역의무 이행 □ 임신·출산 □ 기업귀책사유 □ 사망 □ 기타 (사유기재) (간략히)
Ⅳ. 중도해지 시 매칭지원금 수령 가능여부
수령가능 여부	□ 수령가능 □ 수령불가		매칭지원금 수령예상 금액	총 원
Ⅴ. 지급액 수령계좌
지급액 수령계좌	( 은행)		예금주명
약정해지 신청 시 유의사항	약정해지에 따른 지급액은 참가 시 작성한 약정서를 근거하여 지급됨 약정해지 신청 후 익월 지급액 수령 가능(단, 기한은 연장될 수 있음) 약정해지 후 통장사업 재가입 어려울 수 있으므로 진흥원 담당자와 충분히 논의하여 신청
위와 같은 사유(약정해지 사유)로 인하여 모다드림 청년통장 약정해지를 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리인) 성명 (서명) (재) 경남투자경제진흥원장 귀중